糖尿病について（２型糖尿病の生活習慣病としての側面や合併症の問題）

　糖尿病は国が定める重要疾患の一つである。2016年の調査では、糖尿病有病者と予備群は約2,000万人いるとされている。また、知的や精神障害のある人は運動をする機会が少ないことから、生活習慣病の予防が課題となるケースがある。そこで本稿では、糖尿病について１型糖尿病と２型糖尿病に分け、特に２型糖尿病について生活習慣病としての側面、及び合併症について述べる。

　糖尿病とは、血液中のブドウ糖（グルコース）の濃度が正常値よりも高くなる状態を指す。ブドウ糖は、食べ物から摂取した炭水化物が消化されて作られるエネルギー源である。ブドウ糖はインスリンの働きによって細胞に取り込まれるが、インスリンの分泌や作用に異常があると血液中にブドウ糖がたまってしまう。これが糖尿病の原因であり、糖尿病には主に1型と2型の2種類がある。

　1型糖尿病は、自己免疫反応によってインスリンを分泌する膵臓のβ細胞が壊されてしまい、インスリンの分泌がほとんどなくなるタイプである。主に若年者に発症し、遺伝的な要因やウイルス感染などが関係していると考えられている。治療はインスリン注射によってインスリンを補うインスリン療法が主である。

　2型糖尿病は、インスリンの分泌量が減少したり、インスリンの働きが弱くなったりするタイプだ。主に中高年者に発症し、遺伝的な要因に加えて、食生活や運動不足などの生活習慣が大きく影響していることから生活習慣病と呼ばれることもある。治療法は、食事や運動によって血糖値をコントロールすることである。薬物治療やインスリン注射も必要な場合もある。2型は日本人の糖尿病全体に対し90%以上を占めている。

　糖尿病を放置すると、様々な合併症を引き起こす危険性がある。合併症には、心臓や脳などの大きな血管に障害を起こす大血管症と、目や腎臓などの微小血管に障害を起こす細小血管症とがある。細小血管症の中でも、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害は、三大合併症と呼ばれている。

　糖尿病性腎症は、腎臓の機能を担う糸球体の血管が傷つき、腎臓の働きが低下する合併症である。タンパク尿や高血圧などが起こり、人工透析が必要になることもある。

　糖尿病性網膜症は、網膜の血流が低下することで視力が低下する合併症で、重症化すると失明の危険がある。中途失明の原因の第一位となっている。

　糖尿病性神経障害は、神経の血管が傷つき、神経の伝達が悪くなる合併症である。手足のしびれや感覚異常、自律神経が障害されることによる起立性低血圧、排尿障害などが起こる。重症化すると、壊疽による下肢切断、突然死の危険がある。

　2型糖尿病は生活習慣の改善で予防や改善が期待出来る。禁煙、禁酒、十分な睡眠、ストレスへの対処など注意することは多いが、中でも重要なのは、治療法にも挙げた食事と運動である。

　食事で注意することは、適正な体重コントロールの為、食事はバランスよく摂り、食べ過ぎや間食を避けること。また、食後の血糖値を上昇させないため、食物繊維を多く含む食品を先に摂るなど、食べ方にも工夫が必要である。

　運動は、有酸素運動を週3回以上、1回に20分以上行うと良い。運動することでインスリンの効きが良くなり血糖値が下がる。また、食後に運動をすると筋肉でブドウ糖や脂肪の利用が増加するため、血糖値の上昇が改善されることが期待できる。

　2型糖尿病は完治する病気ではないが、生活習慣の改善によって血糖値をコントロールし合併症を予防することはできる。自分の体と向き合い、健康的な生活を送ることが大切なのである。

おわりに

　筆者はパラ・スポーツ指導員であり、ボランティアで障害者のジョギングサークルで指導している。参加者の中には、医師に糖尿病の予防や治療に運動を勧められている人もいる。知識を深め、今後も運動する機会と場の提供に力を入れていきたい。

［参考文献］

・福祉臨床シリーズ編集委員会（編）『医学概論』弘文堂　2021年

・中神朋子（著）"糖尿病の疫学".日本内科学会雑誌110巻9号 2022年9月10日公開　https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/110/9/110_2013/_pdf/-char/en.(2023年10月25日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."糖尿病の慢性合併症について知っておきましょう" 2015年11月4日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/020/02.html.（2023年10月27日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."神経障害" 2018年4月6日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/060/01.html.（2023年10月27日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."網膜症" 2018年1月17日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/050/01.html.（2023年10月27日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."腎症" 2018年11月6日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/070/01.html.（2023年10月27日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."大血管症" 2016年8月26日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/030/01.html.（2023年10月27日閲覧）

・糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）."糖尿病足病変" 2016年9月14日 https://dmic.ncgm.go.jp/general/about-dm/060/040/01.html.（2023年10月27日閲覧）

・日本糖尿病学会."糖尿病合併症について" 2021年9月2日 http://www.jds.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=3.（2023年10月29日閲覧）

・日本糖尿病学会."糖尿病の治療について" 2021年9月2日 http://www.jds.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=4.（2023年10月29日閲覧）

統合失調症について

　統合失調症の歴史、原因、症状、治療法等について以下述べる。

　統合失調症は脳機能が障害され普段とは異なった思考や行動が現れてくる原因不明の疾患で、かつては精神分裂病と呼ばれていた。クレペリンが1899年に提唱した早発性痴呆を基礎に、1911年ブロイラーにより、精神活動の各要素間のつながりが失われているという意味で精神分裂病とつけられた。日本では精神分裂病という名称にマイナスのイメージを抱かせることから、2002年、統合失調症に変更された。名称が変更されたことで、患者の社会参加に良い影響を及ぼすことが期待されている。

　統合失調症の生涯有病率は0.7～0.8％。主に10代後半から20代前半に発症し、男女差はない。症状は幻想や妄想、思考障害、まとまりのない会話や行動などがみられる陽性症状と、感情の平板化、意欲低下、自閉などの陰性症状とに大別できる。主に急性期に現れるのが陽性症状であり、慢性期には主に陰性症状が現れる。発症前、不安や緊張、不眠、性格の変化、倦怠感などの前駆症状が現れるケースもある。
　また統合失調症の病型は、解体型、緊張型、妄想型の３つに分類されていたが、DSM-5、ICD-11では削除されている。

　原因として有力な説に、ドーパミンの過剰な分泌により神経細胞の活動が活発になることが原因だとするドーパミン過剰仮説がある。他に、胎児期から幼少期にかけて脳の発達に異常があることが原因であるとする神経発達障害仮説、脳の脆弱性と社会的ストレスによって発症するとする脆弱性-ストレスモデルがある。さらにGABAやグルタミン酸などの活動が弱まることで発症する説など他にも多くの仮説が存在する。最近では「スパインの密度や大きさが変わること」１）が原因だとする仮説も出てきた。これらの仮説はどれかが正しいというものではなく、恐らく複数の原因によって発症すると考えられている。

　統合失調症と診断するには、ある程度の期間、症状が持続していることが必要とされている。例えばICD-10では、症状の持続期間が1か月未満の場合は、急性統合失調症様精神病性障害との診断となる。
　またDSM-5では統合失調症にスペクトラムの考え方が導入され、診断は五つの中核症状（①妄想、②幻覚、③まとまりのない会話、④ひどくまとまりのないまたは緊張病性の行動、⑤陰性症状）の有無、強さ、持続期間によって行うとされている。
　統合失調症には上記のような操作的診断はあるが、生物学的検査所見で診断を行う術はない。症状もほかの疾患に見られるものが多いため、従来診断であるブロイラーの四つの基本症状や、シュナイダーが提案した一級症状は現在でも参考にされている。

　治療は、薬物療法、精神療法、家族支援、精神科リハビリテーションが基本で、中心となるのは薬物療法である。
　妄想や幻覚など陽性症状に効果がある定型抗精神病薬（従来型）が使用されてきたが、副作用の錐体外路症状が問題となっている。そこで最近は副作用が少なく陰性症状にも効果がみられる非定型抗精神病薬（新規）も使用されるようになった。
　家族支援は、感情表出など患者に対する家族対応の改善や理解増進を援助するものである。また、統合失調症では残存症状や後遺症により生活障害が残ることがある。再発することも珍しくはない。精神科リハビリテーションは生活障害を改善することを目標としており、家族支援とともに再発予防において非常に重要である。

おわりに

　筆者は日々の業務を通じて、統合失調症患者を支援する機会があるが、支援開始当初は、多くの人が自分の病状については語ろうとしない。後に理由を聞くと「信じてもらえないと思った」と答える人が殆どである。統合失調症に限ったことではないだろうが、支援は共感を持って接することが重要であることを、自戒の念を込め最後に述べておきたい。

［引用文献］

1）林（高木）朗子（著）『「心の病」の脳科学』講談社　2023年　P.30

［参考文献］

1）一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟（編）『１精神医学と精神医療』中央法規出版　2021年
2）村井俊哉（著）『統合失調症』岩波書店　2019年
3）林（高木）朗子、加藤忠史（編）『「心の病」の脳科学』講談社　2023年

学習理論について

　学習とは「同じような経験を繰り返すことにより生ずる比較的永続的な行動の変容」１）のことであり、学習の基本的な様式である「条件づけ」には、古典的条件づけと、オペラント条件づけがある。

　パブロフの実験では、実験対象となった犬はベルが鳴るといった直接的には関係のない刺激によって条件づけられると餌が眼前にない状態でも唾液を流すようになった。これが古典的条件づけであり、無条件刺激（餌がある状況）に対して無条件反応（唾液を流す）のと同様に、条件刺激（ベルの音）に対しても同じ条件反応が生じるという学習様式である。

　このパブロフの犬の実験を人間に適用できることを証明しようとしたものに、ワトソンが行ったリトルアルバート実験がある。9か月の乳児リトルアルバートを実験対象としたもので、アルバートが白いネズミを見たら大きな音を与え続けた。するとアルバートは白いネズミやそれに似たものを見ても恐怖を示すようになった。この現象は恐怖条件づけとも呼ばれるものである。

　これに対してスキナーは、スキナーの箱と呼ばれる装置を使った研究でオペランド行動（オペラント条件づけ）を発見した。スキナーの箱の中にはレバーがあり、ブザーが鳴った時にレバーを押すと餌が出てくる仕組みとなっている。その箱に空腹のネズミをいれ、ネズミが偶然レバーを押すと餌が出てくる。試行錯誤を繰り返すうち、ネズミはレバーを押すと餌が出てくることを学習した。この学習をスキナーはオペラント条件付け（道具的条件づけ）とした。この研究は先行事象（ブザーが鳴る）、行動（レバーを押す）、後続事象（餌が出てくる）という三項随伴性に着目して行われたものである。

　さらにその研究では、行動は４つのパターンに分類されるとした。ある行動をした結果何かが生じたり増えたりすることでその行動の生起頻度が上がることを正の強化、行動の結果何かがなくなる或いは減少することでその行動の生起頻度が上がることを負の強化とされ、生起頻度が下がる場合をそれぞれ、正の弱化、負の弱化とされた。強化や弱化は、反応と結果との関係（行動随伴性）を表すものである。

　スキナーよりも前、問題解決の場面において失敗を繰り返すうちに解決が生じると考えたのがソーンダイクであり、問題箱と呼ばれる装置を使った実験を行った。問題箱の外に餌を置き、箱の中に猫などの動物をいれる。動物は試行錯誤の中で最初は偶然外に出られるが、この経験を繰り返すことで外に出る術を学習し箱から出るまでの時間が短くなるというものである。ソーンダイクはこの実験の結果試行錯誤学習を提唱。また試行錯誤の結果が好ましくない場合は、その状況との結びつきを弱めるという効果の法則を提唱している。

　これに対しケーラーは、課題状況全体に対する目標と手段関係の洞察や、解決への見通しなど内的な思考過程を経て問題解決を見出しているとする洞察学習を提唱した。よく知られた研究にサルによる実験がある。棒や箱など、道具を使わなければバナナをとることが出来ない状況で、サルが状況を把握し洞察することで適切な行動をとっていることを観察したものである。

　バンデューラによって提唱された社会的学習は、観察学習、またはモデリングとも呼ばれるもので、試行錯誤のように経験して得るものではなく、他者の行動を観察、模倣することでその行動を獲得する学習様式である。観察した行動の結果次第では、自身の行動頻度が変化することは代理強化と言われる。

・終わりに

　筆者はボランティアでパラスポーツ指導を行っている。ここまで述べてきたことを重ねてみると、パラスポーツの現場は、洞察、観察、模倣、そして試行錯誤の繰り返しであることに気づかされる。どれかが欠けても上達（学習）は見込めず、学習とは、まさにこの連続であるのだと実感するものである。

［引用文献］

１）福祉教育カレッジ（編）『社会福祉用語辞典第2版』エムスリーエデュケーション　2017年　P.63

［参考文献］

・福祉臨床シリーズ編集委員会（編）『心理学と心理的支援』弘文堂　2022年
・ジョエル・レビー著『心理学の基礎講座』ニュートンプレス　2020年

・杉山尚子著『行動分析学入門』集英社　2005年

神経発達障害群の分類と特徴

　DSM-５では神経発達症群として、知的能力障害群、コミュニケーション症群、自閉スペクトラム症、注意欠如・多動症、限局性学習症、運動症群が含まれている。以下それぞれ分類と特徴を述べる。

１、知的能力障害

　知的能力障害は、知的機能の発達が遅れ社会生活への適応が困難な状態のことで、その分類は障がいの程度によるものと原因によるものとがある。程度による分類は、知能指数（IQ）と行動の指標によりされる。主にIQ70未満の人を知的障害とされてきたが、DSM-5では症状を全般的に捉え4段階に分類しており知能指数による区分は採用されなくなった。

原因による分類には、

①ダウン症候群などの染色体異常

②フェニルケトン尿症等の先天性代謝異常

③クレチン病に代表される先天性内分泌異常

④神経性皮膚症候群である結節性硬化症

⑤周産期、⑥出生時、⑦出生後の異常が挙げられる。

２、コミュケーション症群

　言葉（言語）を使って他者とコミュニケーションをとることが困難となるもので、言語症、語音症、小児期発症流暢症（吃音）、社会的コミュニケーション障害がある。

3、自閉スペクトラム症／自閉症スペクトラム障害（ASD）

　DSM-4では広汎性発達障害として自閉性障害、アスペルガー障害、レット症候群、小児崩壊性障害等が挙げられていたが、5では広汎性発達障害が自閉症スペクトラム障害に変更され、レット症候群は遺伝子異常であることが判明したこと等を理由にこの分類から除かれた。なおICD-10には広汎性発達障害として小児自閉症、レット症候群、他の小児期崩壊性障害、アスペルガー症候群等が挙げられている。ASDは社会性やコミュニケーションの障害であり、特定のものに対する強い関心や興味、反復性の行動の障害を特徴とする。

4、注意欠如・多動症／注意欠如・多動性障害（ADHD）

　衝動性、多動、不注意を主な症状とする行動に関する障害である。ケアレスミスが多いなどの不注意、落ち着きのない状態が多い多動性、後先を考えず行動する衝動性などがみられ、その型は「不注意優勢型」、「多動性－衝動性優勢型」、両方の特性が混在した「混合型」の3つがある。ADHDの正確な原因は不明であり、診断基準はDSM-4とICD-10が主に用いられ、医学的検査によるものではなく臨床的な判断による。それが原因かは不明だが、私はADHDと診断されていた人が後に診断名が変更されたケースを職場で経験している。

5、限局性学習症／限局性学習障害（SLD）

　学習障害（LD）は全般的には知的発達の遅れがないが、読み、書き、計算など学習面の能力に障害やアンバランスさがみられる障害である。DSM-4ではLDを読み、書き、算数の3領域の単独の障害、或いは重複に限定していたが、DSM-5では発達段階を考慮し診断が出来るようになり診断名をSLDとした。

6、運動症群

　道具を使うことが苦手など不器用さを特徴とする発達性強調障害、目的がないように見える行動を繰り返す常動的運動障害、チック障害などがまとめられている。

　チック障害には肩や首を動かすといった反復的な運動をする運動性チックと、奇声や咳払いなどの音声チックとがある。その持続が1年未満のものを暫定的チック障害、1種類以上の運動チック、音声チックが1年以上続くものはトゥーレット障害と呼ばれる。トゥーレット障害は難治であり成人期まで続く。

おわりに

　パラ陸上において、知的障害はクラス20のみが存在するのだが、国内の規定では療育手帳を所持しているかIQ75以下であり、国際的にはIQのみで判断される。上述のASD等の併存は考慮されないことから、選手や関係者が不公平を感じる場面も多々ある。そうした中、DSM-５と同様にICD-11でも知的発達症の評価に行動指標が加味されたことに注目している。精神・発達障害者スポーツの普及、パラ陸上における新たなクラス創設に向けて大きな指針となることに期待したい。

［参考文献］

・一般社団法人日本ソーシャルワーク教育学校連盟編集『精神医学と精神医療』中央法規　2021年

・三村將編集『精神科レジデントマニュアル第2版』医学書院 2022年

・稲垣真澄、加賀佳美. "知的障害（精神遅滞）".

　ｅ－ヘルスネット（厚生労働省）

　 https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-04-004.html

・稲垣真澄、加賀佳美. "ASD（自閉スペクトラム症、アスペルガー症候群）について" 

　ｅ－ヘルスネット（厚生労働省）

　 https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-03-005.html 

・稲垣真澄、加賀佳美. "健康用語辞典「発達障害」"

　ｅ－ヘルスネット（厚生労働省）.

　https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/heart/yk-049.html

・小川しおり、岡田俊. 　"ICD 11 における神経発達症群の診断について" 

　精神神経学雑誌　第124巻第10号

　連載 ICD-11「精神，行動，神経発達の疾患」分類と病名の解説シリーズ

　公益社団法人日本精神神経学会.

　https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1240100732.pdf